Mammografie op maat: gepersonaliseerde borstkankerscreening is in de maak. “Er glippen nog steeds veel tumoren door de mazen van het net”

Mammografie, Gezondheid, Mammogram Machine, Geneeskunde

Om de twee jaar mogen Belgische vijftigplussers gratis hun borsten laten checken, en dan nog worden sommige borstkanker te laat vastgesteld. De uitnodigingen krijg je namelijk op basis van slechts één enkele risicofactor: leeftijd. “De huidige opsporing­sprogramma’s zijn gebaseerd op studies uit de jaren 80. Maar recentere studies brachten naast leeftijd nog andere parameters aan het licht.” Een nieuw Europees onderzoeksproject, My Personal Breast Screening, gaat na hoe screening persoonlijker en gerichter aangepakt kan worden. Prof. dr. Chantal Van Ongeval en prof. Ann Van den Bruel geven duiding.

1 op de 9 vrouwen in ons land krijgt ooit te horen dat ze borstkanker heeft, België is daarmee koploper in de wereld. Oktober is de internationale actiemaand in de strijd tegen borstkanker, en ook NINA doet mee: de hele maand lang brengen we de moedigste, strafste en meest informatieve artikels over borstkanker. 

Sinds 2001 kunnen alle Belgische vrouwen van 50 tot en met 69 jaar om de twee jaar gratis hun borsten laten onderzoeken in het kader van het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Ook in de rest van Europa maakt borstkankerscreening deel uit van landelijk georganiseerde screeningssystemen. Daarbij wordt slechts één risicofactor in rekening genomen: de leeftijd; Afhankelijk van het land worden er om de één tot drie jaar mammografieën aangeboden. Zo’n mammografie – een röntgenfoto van de borsten – brengt het borstklierweefsel in kaart en helpt zo mogelijke afwijkingen detecteren. 
“De huidige opsporing­sprogramma’s zijn gebaseerd op studies uit de jaren 80, waarin ontdekt werd dat de helft van de borstkankers voorkomt tussen de leeftijd van 50 en 69 jaar en borstkankerscreening de kans op overleving in deze leeftijdsgroep verhoogt. Daardoor werd screenen op basis van leeftijd op zowel biologisch als economisch vlak lang als de efficiëntste strategie ­beschouwd”, verduidelijkt prof. Chantal Van ­Ongeval, diensthoofd radiologie in het UZ Leuven. “Maar recentere studies brachten andere parameters aan het licht: naast leeftijd en levensstijlfactoren blijken ook ­genetische voorbeschiktheid en dicht borstweefsel belangrijke risico­factoren.”

Speeksel en borstweefsel 

Dat vrouwen die erfelijk belast zijn met een mutatie in een BRCA-gen een groter risico lopen om borst- of eierstokkanker te ontwikkelen, is al bekend sinds de ­jaren 90. Maar tot voor kort was het niet duidelijk wat er precies voor zorgt dat ze daadwerkelijk kanker krijgen. Bovendien zijn er ook heel wat families waarin borstkanker vrij vaak voorkomt, maar waar er geen genetische afwijkingen gevonden worden.
Prof. Van Ongeval: “Honderden genen spelen een rol in het ontstaan van kanker. Achterhalen wie het daadwerkelijk krijgt en waarom dat zo is, is dan ook een bijzonder complexe puzzel. Een vijftal jaar geleden ontdekten wetenschappers een belangrijk nieuw puzzelstuk in de vorm van SNP’s (uitgesproken als ‘snips’, kort voor single-nucleotide polymorphism, red.) Dat zijn heel kleine afwijkingen in het DNA-materiaal die gelinkt kunnen worden aan bepaalde types kanker, waaronder borstkanker. Eén enkele SNP verhoogt het risico op kanker minimaal. Maar bij sommige mensen vonden de onderzoekers veel van die SNP’s, die gecombineerd voor een significant verhoogd risico zorgden. Een speekselanalyse volstaat om ze in kaart te brengen.” 

Vrouwen met heel dicht borstweef­sel hebben een verhoogde kans op borstkan­ker.prof. Chantal Van ­Ongeval, diensthoofd radiologie UZ Leuven

De tweede nieuwe risicofactor is de borstdensiteit. “Vrouwen met heel dicht borstweefsel hebben een verhoogde kans op borstkanker. Een bijkomend probleem is dat dit dichte klierweefsel het ook moeilijker maakt om aanwezige tumoren op te sporen via een mammografie.”
Hoe het komt dat de ene vrouw dichter klierweefsel heeft dan de andere, wordt momenteel volop onderzocht. “Genetische aanleg en hormonale factoren hebben sowieso een invloed”, stelt prof. Van Ongeval. “Bij 80 ­procent van de vrouwen die nog regelmatig menstrueren, is de borstdensiteit bijvoorbeeld nog hoog. Na de menopauze zakt het aantal vrouwen met dicht borstklierweefsel tot 10 à 20 procent. Waarschijnlijk speelt ook de gynaecologische voorgeschiedenis een rol, zoals de leeftijd waarop een vrouw haar eerste kind kreeg en of ze borstvoeding gaf of niet. Mogelijk heeft ook de aanwezigheid van fijnstof in de omgeving een impact, maar dat moet nog verder onderzocht worden.” 
Deze nieuwe bevindingen leggen de tekortkomingen van de huidige screeningsstrategie bloot. “Enerzijds heb je een grote groep vrouwen die laag scoren op de voornaamste risicofactoren, en dus eigenlijk te vaak ­onderzocht worden. Anderzijds heb je een kleinere groep vrouwen die momenteel te weinig gecontroleerd worden en gebaat zouden zijn met een jaarlijkse controle en aanvullend onderzoek met echografie of MRI.” 

Risicoprofiel

Het antwoord op dat probleem presenteert zich mogelijk in de vorm van MyPeBS – ­oftewel My Personal Breast Screening. De wetenschappers achter deze Europese ­klinische studie willen een methode ontwikkelen om borstkanker efficiënter op te sporen. Het onderzoek loopt in België, Frankrijk, Israël, Italië, het Verenigd Koninkrijk en Spanje. Voor Vlaanderen zijn het UZ Leuven en het UZ Brussel de deelnemende testcentra.
In Leuven begeleidt prof. Van Ongeval samen met dr. Machteld Keupers het project. “Kan een gepersonaliseerde aanpak het aantal nieuwe gevallen van invasieve borstkankers nog verder terugdringen dan de standaardscreening? Dat is de grote hamvraag achter deze studie. De MyPeBS-strategie houdt niet alleen rekening met de leeftijd, zoals in het huidige screeningsprogramma, maar meet ook het individuele risico om borstkanker te ontwikkelen. Dat wordt geëvalueerd op basis van drie criteria: de persoonlijke en familiale voorgeschiedenis, de borstdichtheid op de mammografie en de genetica.” 
In de zes deelnemende landen zullen 85.000 vrouwen vier jaar lang opgevolgd worden. “Eerst gaan we op basis van een vragenlijst en verkennend gesprek na of aan de deelnemingsvoorwaarden voldaan is. Vrouwen die genetisch belast zijn met een van de borstkankergenen of al eerder borstkanker hadden, komen bijvoorbeeld niet in aanmerking. Voldoet een kandidate aan de criteria, dan wordt ze willekeurig in de studie- of controlegroep ingedeeld. Wie in die laatste groep zit, wordt gescreend volgens de huidige richtlijnen. In de studiegroep screenen we volgens de gepersonaliseerde aanpak.” 

Voor wie tot de lage risico­groep behoort, volstaat een controle om de vier jaar, terwijl vrouwen met een hoog risicopro­fiel aangeraden worden om hun borsten jaarlijks te laten checken.prof. Chantal Van ­Ongeval, diensthoofd radiologie UZ Leuven

“Op basis van hun borstdensiteit en het resultaat van hun speekselstaal, stellen we voor deze vrouwen een persoonlijk risicoprofiel en bijbehorend screeningsschema op. We hanteren daarbij vier categorieën, die variëren volgens het ingeschat risico op invasieve borstkanker. Voor wie tot de lage risicogroep behoort, volstaat een controle om de vier jaar, terwijl vrouwen met een hoog risicoprofiel aangeraden worden om hun borsten jaarlijks te laten checken. Hebben ze een hoge borstdensiteit, dan krijgen ze een aanvullende echografie. Een kanttekening: we proberen iemands risico zo nauwkeurig mogelijk te bepalen, maar dat wil onder geen beding zeggen dat je sowieso ziek zal worden. Het geeft je vooral meer gerichte informatie.” 

Een nauwkeuriger visnet

Door gerichter te gaan screenen, wil MyPeBS een aantal zwakke punten van de huidige aanpak wegwerken. “Het principe blijft hetzelfde: hoe sneller we een kwaadaardige tumor kunnen opsporen, hoe beter de prognose. Op dat vlak heeft de huidige strategie zeker haar nut al bewezen, in de vorm van lagere sterftecijfers en minder zware behandelingen. Daartegenover staan een aantal werkpunten en nadelen. Vergelijk het met vissen: momenteel gebruiken we bij iedere patiënt hetzelfde net. Daardoor is er enerzijds wat bijvangst, in de vorm van valspositieve resultaten en overdiagnoses. Anderzijds glippen er heel wat tumoren door de mazen van het net: vooral vrouwen met dicht borstweefsel ontdekken vaker tussen twee mammografieën door een kanker.”

Als er minder vrouwen tweejaar­lijks gescreend hoeven te worden, komt er budget vrij dat voor andere doeleinden gebruikt kan worden, zoals leefstijl­pre­ven­tie of gratis echo’s.prof. Chantal Van ­Ongeval, diensthoofd radiologie UZ Leuven

“Met de gepersonaliseerde aanpak hopen we die nadelen zoveel mogelijk te minimaliseren. Extra voordeel: als er minder vrouwen tweejaarlijks gescreend hoeven te worden, komt er budget vrij dat voor andere doeleinden gebruikt kan worden, zoals leefstijlpreventie of gratis echo’s voor vrouwen met dicht borstweefsel.” 
In de Verenigde Staten, waar vrouwen vanaf hun 40ste aangeraden worden om hun borsten jaarlijks te laten checken, loopt intussen een soortgelijk project: de WISDOM-studie (Women Informed to Screen Depending on Measures of Risk). Wat voor bh’s geldt, geldt dus misschien ook voor borstkankerscreenings: one size doesn’t fit all.

To screen or not to screen? De geïnformeerde keuze

Momenteel kan je je in ons land gratis ­preventief laten screenen op drie types kanker: borstkanker, baarmoederhalskanker en dikkedarmkanker. Wie in aanmerking komt voor het onderzoek, krijgt thuis een uitnodiging toegestuurd. Ook voor prostaatkanker bestaat er al even een screeningstool (de PSA-test, een soort bloedonderzoek), maar het gebruik ervan staat al even ter discussie. Wat recenter is de ophef over longkankerscreening. Door actief op de ziekte te jagen met CT-scans, zouden er een kwart minder longkankerdoden vallen. Toch zijn er in België nog geen concrete plannen om zo’n bevolkingsonderzoek in te voeren. Heel wat mensen snappen er niets meer van: hoe meer risico’s je kan uitsluiten, hoe beter. Toch?
“Wereldwijd beweegt er momenteel heel wat rond longkankerscreening, omdat een aantal studies aantonen dat het een positief effect heeft”, kadert professor huisartsengeneeskunde Ann Van den Bruel. “In de gescreende groep zou het risico op overlijden door longkanker ­gemiddeld lager liggen dan in de niet-gescreende groep. Maar: aan het einde van de rit lag het totale aantal overlijdens niet lager. Mensen stierven dus nog steeds op dezelfde leeftijd, maar aan andere aandoeningen. Tel daarbij op dat een CT-scan de zorgverzekering heel wat kost, én dat zo’n screening heel wat ethische vragen oproept. Wie ga je dan screenen, iedereen of alleen de rokers? Wat is het effect van zo’n scan op het rookgedrag? Mogelijk zijn de onderzochte personen na elke negatieve scan minder gemotiveerd om te stoppen met roken… Wat wel vaststaat, is dat screenen op longkanker een kostelijk verhaal is.” 
Prof. Van den Bruel merkt ook in haar eigen praktijk dat er heel wat misverstanden leven over screenings. “Heel wat patiënten zijn ervan overtuigd dat screenings per definitie een preventiemaatregel zijn. Dat kan je hen niet kwalijk nemen: wij als artsen hebben ze zo in de markt gezet. Nu, in het geval van dikkedarm- of baarmoederhalskanker valt daar nog iets voor te zeggen. Het onderzoek is er namelijk op gericht om het voorstadium van die aandoeningen op te sporen, en kan dus als een preventieve actie beschouwd worden.” 

Overdiagno­se blijft een groot probleem. Zo’n screening kan de snelgroei­en­de tumoren niet altijd van de traaggroei­en­de exemplaren onderschei­den.prof. Ann Van den Bruel, professor huisartsengeneeskunde

“Maar bij borst- of prostaatkanker zit het toch anders: daar ga je bij een gezond persoon actief op zoek naar de ziekte, waardoor de kans om kankerpatiënt te worden net verhoogt. Soms ten ­­onrechte: overdiagnose blijft een groot probleem. Zo’n screening kan de snelgroeiende tumoren niet altijd van de traaggroeiende exemplaren onderscheiden, waardoor er soms onnodig wordt behandeld – met alle negatieve gevolgen voor de patiënt van dien. Een nadeel dat veel vaker voorkomt, is het krijgen van een valspositieve diagnose. Uit onderzoek blijkt dat de psychologische impact daarvan onderschat wordt: in plaats van opgelucht te zijn omdat er niets aan de hand is, blijven heel wat mensen piekeren. Wat als ze toch iets ­gemist hebben?” 
Volgens huisartsenvereniging Domus Medica hebben er per 1.000 gescreende vrouwen 34 een verdacht mammogram. Zij ondergaan verder onderzoek en verdere beeldvorming zoals echografie. Acht vrouwen daarvan moeten een biopsie ondergaan. Bij die biopsie wordt bij vier vrouwen daadwerkelijk een kankergezwel vastgesteld.

Er mag nog sterker benadrukt worden dat deelname eraan een individue­le keuze is, en geen algemene verplich­ting.prof. Ann Van den Bruel, professor huisartsengeneeskunde

Dat screeningsprogramma’s persoonlijker en dus efficiënter worden, noemt prof. Van den Bruel een goede evolutie. Maar: er mag nog sterker benadrukt worden dat deelname eraan een individuele keuze is, en geen algemene verplichting. “De persoonlijke keuzevrijheid van de patiënt moet centraal staan.” 
Maar er is meer. “Een ander pijnpunt van bevolkingsonderzoek is dat het maar een deel van de bevolking bereikt. En elke euro die je aan zo’n screening uitgeeft, kan je natuurlijk niet aan preventie uitgeven. Op het vlak van leefstijl blijft roken de ­belangrijkste risicofactor voor kanker én heel wat andere aandoeningen. Laten we dus maximaal inzetten op rookstopbegeleiding en ­tabakspreventie.” 

MyPeBS is een Europees onderzoeksproject dat de huidige borstkankerscreeningsstrategie, die gebaseerd is op leeftijd, vergelijkt met een nieuwe screeningsstrategie op basis van ­individueel risico. Alle info: mypebs.eu.

BRON: https://www.hln.be/fit-en-gezond/mammografie-op-maat-gepersonaliseerde-borstkankerscreening-is-in-de-maak-er-glippen-nog-steeds-veel-tumoren-door-de-mazen-van-het-net~a2efbdd7/

Er ontglippen zeker nog teveel vrouwen. Juist omdat ze met een leeftijdsgroep werken. Maar men mag niet vergeten dat borstkanker ook voorkomt bij jongere vrouwen. Ook stellen veel vrouwen het uit om een mammografie te laten uitvoeren. Het is toch ook een pijnlijke zaak hoor ik zeggen. En niet alles zal er op zo een mammo te zien zijn. Dan is het toch nuttig om dit onder de noemer te brengen.

Vrouw, Sexy, Erotiek, Naakt, Bedekt, Borsten, Acteren

AUM NAMASTE BOEDDHA BRUNO
Om Shanthi,
spiritueel en het aardse moet men kunnen verbinden

AUM MANI PADME HUM